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Questions et Réponses

Les vergetures représentent une fracture du derme (c’est-à-dire de la partie fibreuse et résistante de la peau), sous l’influence de la progestérone et d’une forte tension sur la peau. Les deux moments de la vie où peuvent apparaître les vergetures sont principalement la puberté et la grossesse. Durant ces deux périodes, il faut limiter au maximum les contraintes mécaniques sur la peau, c’est-à-dire en pratique limiter la prise de poids qui favoriserait la fracture du derme et l’apparition des vergetures sous l’influence hormonale progestéronique. Il y a un caractère individuel très important à la survenue de ces vergetures, sans que l’on en connaisse précisément la génétique. Il n’y a pas actuellement de moyens ayant réellement prouvé une efficacité supérieure aux autres. En pratique, il  est important de limiter les contraintes mécaniques résultant de la prise de poids (prise de poids de 1kg par mois, soit 9 kg au cours de la grossesse) et de bien hydrater la peau grâce à une bonne pommade hydratante, deux fois par jour.

Non, avant une cure d’hypertrophie mammaire bilatérale il n’y a pas d’entente préalable à faire. Il faut respecter le cadre défini par la CCAM à savoir une patiente qui a une hypertrophie entraînant des douleurs dorsales avec une résection prévue de plus de 300 grammes par sein.  En dessous de ce poids, il n’y a pas de prise en charge et l’intervention est dite « esthétique » et à la charge de la patiente. Dans le cas contraire, si une résection de plus de 300 grammes par sein est prévue, l’intervention est prise en charge sans demande préalable. Un contrôle peut être réalisé par l’assurance maladie avec demande des photos et contrôle des poids de résection sur le compte rendu opératoire et sur l’anatomopathologie.

Non, la cure de diastasis des grands droits n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. Cette cure de diastasis des grands droits se fait habituellement lors d’une abdominoplastie. C’est seulement en cas de hernie abdominale antérieure vraie qu’une prise en charge de cette cure de hernie peut être réalisée en utilisant le code LMMA009. Il faut qu’on soit vraiment en présence d’une hernie vraie, car ce code est surveillé avec attention par les médecins conseils pour éviter tout abus d’utilisation.

Oui, tout à fait, il est même souhaitable que la patiente puisse faire du sport. Il faut lui apprendre à bien contracter ses grands droits, en rentrant le ventre au maximum, avant de commencer l’exercice sportif, de façon à bien remuscler les grands droits. Si une intervention chirurgicale est nécessaire ultérieurement, le fait d’avoir bien musclé les grands droits renforce l’aponévrose et cela facilitera la correction du diastasis des grands droits.

Si une entente préalable a été faite et que l’entente préalable est refusée par l’assurance maladie, l’intervention devient « esthétique »  c’est-à-dire non prise en charge par l’assurance maladie. Cela a trois conséquences pour la patiente : d’une part l’ensemble des honoraires et des frais médicaux engendrés par l’intervention seront à sa charge, d’autre part la patiente ne pourra pas bénéficier d’un arrêt de travail en rapport avec cette intervention, et enfin, une application de la TVA se fera sur cette intervention.

Comme nous l’avons vu plus haut, pour une intervention de chirurgie plastique, la patiente ou le patient peut avoir une certaine ambivalence dans la démarche avant d’envisager l’intervention.  En tant que personne de confiance, le médecin traitant est une personne privilégiée qui peut aider le patient ou la patiente à franchir le pas de l’intervention. Il peut ainsi accompagner et soutenir dans le patient dans sa démarche. Dans cette optique, le concept de « neutralité bienveillante » est très utile et permet à la personne demandeuse de bien construire et affirmer sa demande tout en étant renforcée narcissiquement. « Neutralité bienveillante » ne signifie pas neutralité dans le sens « Faites comme vous voulez, c’est vous qui décidez ! » mais signifie au contraire « Soutien, engagement et implication ». L’implication adaptée : « j’écoute et je comprends votre demande » permet le partage et la rencontre et renforce le patient ou la patiente qui se sent compris(e) dans sa part la plus intime. Dans le terme  «neutralité bienveillante », c’est le mot «bienveillant » qui est fondamental. Le mot « neutralité » permet juste de rappeler que c’est la demande intime de la personne qui doit être au centre du processus et rappelle la nécessité du médecin traitant de ne pas faire passer ses propres envies ou désirs, plus ou  moins projetés. La personne doit se sentir autonome et libre dans sa décision mais accompagnée avec bienveillance, c’est-à-dire avec empathie et chaleur, et non avec froideur et détachement.

Par son histoire propre ou sa culture propre, le médecin traitant est parfois hostile à la demande de chirurgie plastique ou esthétique. Il est important qu’il fasse une réflexion sur lui-même pour voir si cette conviction relève d’un raisonnement scientifique ou de préjugés personnels et/ou culturels. Il est important d’écrire au chirurgien plasticien et que le chirurgien plasticien fasse un retour sur sa consultation de façon à évaluer les modalités de l’intervention, les conditions de cette intervention et la pertinence de cette intervention. Alors, le médecin traitant aura tous les éléments en main pour jouer son rôle de personne bienveillante permettant réellement d’aider son patient. Le sérieux du chirurgien et la qualité de la relation thérapeutique  lors de la consultation de chirurgie plastique permettent souvent de rassurer, d’expliquer et finalement d’avoir une attitude adaptée. Il est à noter que, c’est parfois la personne qui est demandeuse du geste de chirurgie plastique et esthétique, qu’il revient d’amener avec doigté et subtilité, un proche hostile vers la position souhaitée de neutralité bienveillante. Cela peut paraître paradoxal, mais cette position équilibrée et bienveillante est utile et nécessaire pour pouvoir bénéficier au mieux des bienfaits apportés par la chirurgie plastique et esthétique. Cela est également important du point de vue du chirurgien plasticien dans le cadre de la prévention d’éventuelles insatisfactions postopératoires qui peuvent potentiellement être induites par l’entourage hostile (de façon consciente ou inconsciente).

Après l’intervention, l’attitude de « neutralité bienveillante » du médecin traitant reste et sera également très importante. Il peut favoriser la qualité du résultat subjectif en encourageant avec gentillesse et bienveillance, le renforcement narcissique avec des phrases comme « c’est très joli », « ça va être très bien » ou « l’intervention est bien réussie ! ».

Finalement la patiente est presque prête pour l’intervention mais est encore ambivalente et revient me voir pour envisager sa chirurgie. Quelles questions essentielles doit-elle se poser ?

Trois questions sont essentielles à poser alors à la patiente :

  • Est-ce que votre demande est bien sincère, personnelle et profonde ?
  • Avez-vous bien compris tous les éléments en rapport avec votre intervention ?
  • Etes-vous en confiance avec ce docteur ?

Si la patiente répond « oui » aux trois questions, c’est qu’elle est prête à réaliser l’intervention dans de bonnes conditions.

Si la patiente est en ALD (Affection Longue Durée) elle bénéficie de l’ exonération du ticket modérateur, notamment dans le cadre du traitement de cancer du sein. Si la prise en charge se fait dans un service hospitalier, la prise en charge, couvrira l’ensemble des frais.  Par contre, en secteur libéral, le fait que la patiente soit en ALD, signifie juste que la partie sécurité sociale de la prise en charge, sera couverte à 100 % par l’assurance maladie. Mais cette prise en charge est très faible car les interventions de chirurgie plastique ont une cotation faible et sont souvent longues et difficiles. Aussi, le dépassement d’honoraires n’est pas pris en charge et relève d’une prise en charge par la mutuelle, ou le plus souvent en bonne partie par le patient ou la patiente.

 

La patiente souhaite se faire opérer d’une intervention de chirurgie réparatrice en secteur libéral par un chirurgien réputé et n’a pas de bonne mutuelle. Que puis-je lui conseiller ?

Si une patiente souhaite se faire opérer en secteur libéral par un chirurgien réputé ayant des dépassements d’honoraires non pris en charge par l’assurance maladie, elle devra régler les dépassements d’honoraires de sa poche ou prendre une bonne mutuelle, c’est-à-dire une mutuelle remboursant les dépassements d’honoraires chirurgicaux.

Si la patiente choisit une mutuelle complémentaire appelée « sur-complémentaire », elle doit impérativement demander les contrats « non responsables » car par défaut, les mutuelles proposent des contrats dits « responsables » qui sont bridés et qui n’apporteront qu’un faible remboursement et sont donc de peu d’intérêt.

Différentes mutuelles offrent des remboursements satisfaisants dans ce cadre. La patiente devra s’en occuper bien avant l’intervention car il y a souvent un délai de carence de 1 à 3 mois (donc incapacité de bénéficier de cette mutuelle avant 1 mois à 3 mois) et il peut y avoir un questionnaire médical dépendant de l’âge de la patiente.

Les interventions chirurgicales prises en charges sont des interventions dites de chirurgie « réparatrice ». Toutes les interventions nécessitant une exérèse avec reconstruction rentrent donc dans ce cadre. Concernant l’augmentation mammaire par prothèse, elle n’est habituellement pas prise en charge, à l’exception de formes majeures d’hypotrophie : « Hypotrophie mammaire sévère confinant à l’amastie avec retentissement psychosocial sévère ». L’augmentation mammaire par lipomodelage esthétique n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. Les malformations sévères du sein relèvent d’une prise en charge par l’assurance maladie.  Par contre, les défauts mineurs comme les asymétries mineures ne sont pas prises en charge et relèvent de la chirurgie dite « esthétique ». En sachant que toutes nos interventions sont à visée esthétique, mais pour l’assurance maladie, le terme  « esthétique » (Z411) signifie que ce n’est pas pris en charge. Cette terminologie « esthétique » doit donc être évitée  pour tout courrier vers l’assurance maladie afin de ne pas entraîner de confusion. L’hypertrophie mammaire est prise en charge selon deux conditions : la patiente doit avoir des douleurs dorsales et une résection de plus de 300 grammes par sein doit être pratiquée. Dans le cas contraire, il s’agit d’une cure de ptose, qui, bien qu’étant la même intervention, n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. La reconstruction après mastectomie relève d’une prise en charge partielle par l’assurance maladie que la reconstruction soit immédiate ou différée. Dans le cas d’une reconstruction par prothèse, une entente préalable est nécessaire avant l’intervention mais est toujours acceptée par l’assurance maladie. De la même façon, les corrections de séquelles de traitement conservateur relèvent d’une prise en charge partielle par l’assurance maladie.

Concernant l’abdominoplastie, la prise en charge relève de deux conditions : un abdomen pendulum recouvrant le pubis, et un amaigrissement majeur. En dehors de ce cadre, la chirurgie est dite « esthétique » et ne relève pas de la prise en charge par l’assurance maladie (avant 2005, les critères de prise en charge étaient moins sévères et lorsque la patiente avait eu plusieurs enfants et un ventre dégradé, une entente préalable pouvait être réalisée ce qui n’est plus le cas actuellement). La liposuccion n’est pas prise en charge par l’assurance maladie et relève d’une prise en charge esthétique bien que son retentissement favorable sur l’ensemble de l’organisme puisse être important. Enfin, une intervention esthétique du visage comme la chirurgie de rajeunissement facial (lifting, blépharoplastie) ou les rhinoplasties esthétiques ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. En cas de doute, on peut demander au chirurgien plasticien qui, lors de la consultation médicale,  pourra préciser les conditions de prise en charge du cas du patient ou de la patiente.

Oui, très clairement ; les bénéfices thérapeutiques des interventions de chirurgie plastique sont en effet très importants. Depuis 1994, nous dirigeons un service hospitalier et avons réalisé de nombreux travaux scientifiques. L’ensemble de ces travaux nous permet d’affirmer l’impact positif majeur de la chirurgie plastique en général,  mais spécialement dans les domaines où nous avons mené de nombreux travaux en chirurgie esthétique du sein, ou en chirurgie reconstructrice du sein.  Cet impact positif majeur est bien loin de certaines images négatives, véhiculées parfois par les médias suite à des demandes ou des résultats peu naturels. Une fois que le chirurgien maitrise bien la technique chirurgicale, il doit apprendre à bien maîtriser l’indication thérapeutique et être très à l’écoute de la demande du patient visant l’harmonie de la silhouette et le caractère « naturel »   du résultat qui doit être adapté au patient ou à la patiente.

Dans le cas d’une prise en charge hospitalière, le chirurgien plasticien est salarié et ne demande donc pas d’honoraire et n’a pas de rapport financier direct avec le patient.

Dans le cas d’une prise en charge en secteur libéral, sa rémunération se fait sur la base d’honoraires. Si l’intervention est prise en charge partiellement par l’assurance maladie, le chirurgien plasticien demandera des dépassements d’honoraires (il s’agit en fait de ses honoraires, propres au fonctionnement de son entreprise médicale).  En chirurgie plastique, la cotation des actes est très faible par rapport au temps passé aussi, les dépassements d’honoraires paraissent souvent importants. Il est important que le patient soit au fait de cela pour ne pas se sentir frustré de la faible prise en charge par l’assurance maladie.

Les honoraires du chirurgien plasticien dépendent de différents critères : la complexité de l’acte réalisé, le temps passé, l’expérience et la notoriété du chirurgien, et des titres et travaux du chirurgien plasticien. La chirurgie plastique étant un métier d’expérience, il est aisé de comprendre que les honoraires d’un chirurgien expérimenté de réputation internationale soient plus élevés que ceux d’un jeune chirurgien fraichement installé. Les honoraires sont fixés par le chirurgien selon le principe du « tact et de la mesure ». Récemment, certaines mutuelles se sont désengagées dans le remboursement des actes chirurgicaux, mettant en avant des contrats dits responsables dans le cadre du « contrat d’accès aux soins » (CAS) qui limite les remboursements à 150% du tarif de Sécurité Sociale. Dans le cadre de la chirurgie plastique, vu la complexité, la durée des interventions et leur faible cotation par l’assurance maladie, il n’est pas possible de travailler dans ces conditions, aussi le reste à charge pour le patient est devenu plus important pour un grand nombre de personnes. Il s’agit d’un choix des mutuelles indépendant du choix des chirurgiens qui, pour la plupart, n’ont pas augmenté leurs honoraires depuis plusieurs années, alors que les charges et le coût de la vie ont augmenté.